elkedagverbetering-02-970x265

'Dokter is ziek': reactie vanuit de lean-filosofie

fShare
0

Wat ik heb geleerd van het boek ‘Dokter is ziek’ (2010, Gonny ten Haaft)
In de zomer van 2010, tijdens mijn vakantie, heb ik het boek gelezen: ‘Dokter is ziek’  van Gonny ten Haaft. Gonny doet hierin verslag van gesprekken die zij hield met zorgprofessionals en –managers, die zelf als patiënt in het ziekenhuis terecht kwamen. Het boek inspireerde mij tot het maken van aantekeningen van de beelden, conclusies en ideeën die het opriep, geformuleerd vanuit mijn perspectief van ‘lean1’ denker.

Lean staat voor de filosofie en het systeem dat door Toyota is ontwikkeld om excellentie te bereiken, in zowel klantwaarde als kosten. Lean staat voor een strategie, waarbij leidinggevenden, samen met de (zorg)professionals, op de werkvloer, alle verspillingen en bronnen van fouten op dagelijkse basis onderzoeken en elimineren, ten behoeve van de patiënt.

Begin dit jaar kwam ik deze aantekeningen weer tegen en in samenspraak met Gonny bedacht ik om ze in een ‘artikel’ om te zetten. Het is geen boekverslag maar het vastleggen van mijn gedachten, opdat die vervolgens ook weer kunnen inspireren tot betere zorg voor patiënten. Net zoals Gonny dat ook beoogde.

De huidige situatie: zien we het nog wel?

Het boek maakt voor mij haarfijn duidelijk wat er aan de hand is in onze ziekenhuizen en wat er beter zou moeten. Hoewel anekdotisch, legt het een flink aantal problemen bloot, die voor mij duidelijk maken dat het huidige zorgsysteem niet goed genoeg is. Ik raad iedereen aan om het boek ook te lezen of zich als patiënt in het eigen ziekenhuis te begeven. Dit opent de ogen voor hoe het systeem nu functioneert en waar het beter kan (of eigenlijk moet!).

Het ideaal: Zorg van Wereldklasse

Bij de kreet wereldklasse denken velen meteen aan internationale vergelijkingen en ja, dan zijn we in Nederland van wereldklasse. Echter als je het boek van Gonny leest (of zelf een ziekenhuis bezoekt), dan krijg je dat gevoel niet. Hoe komt dat? Patiënten willen volgens mij geen zorg die beter is dan die in Frankrijk, Afrika of Singapore. Ze willen ideale zorg (hoewel ze met minder vaak genoegen nemen). En daar zijn we om allerlei redenen nog ver vanaf.

Wat is dat dan Zorg van Wereldklasse?

Mijn definitie (was): Zorg van Wereldklasse is een systeem, waarin mensen (zich) elke dag verbeteren om zo “Veilig en met compassie, de juiste zorg, op het juiste moment, aan de juiste patiënt, zonder verspilling, zonder fouten en zonder gedoe” te leveren. 

Het boek heeft mij bewust gemaakt dat de patiënt het nodig heeft om daarnaast op elk moment duidelijkheid te hebben over wat er, wanneer, concreet (niet) gebeurt/ gaat gebeuren, zodat gevoelens van onzekerheid, eenzaamheid en angst tot een minimum beperkt blijven. In het kort is Zorg van Wereldklasse dus ook betrouwbaar en voorspelbaar.

Belemmeringen: wat hindert ons om zorg van wereldklasse te leveren?  

En wat kunnen we doen om de belemmeringen weg te nemen?

Het boek van Gonny geeft zicht op de diverse belemmeringen die er nu zijn - in het denken van de mensen - in ziekenhuizen Als we de zorg willen verbeteren zullen we op zoek moeten naar de belemmeringen en hun bronoorzaken achterhalen. Als we eenmaal de echte oorzaken weten dan is het veel eenvoudiger om effectieve maatregelen te bedenken en in te voeren. De maatregelen die bij mij opkwamen tijdens het lezen heb ik vermeld zonder volledig te willen zijn.

Geen tijd 

Het lijkt erop dat zorgverleners zeer druk zijn, waardoor de patiënt niet altijd voldoende aandacht en zorg krijgt. De vraag die dit oproept is: wat doen al de zorgverleners dan wanneer ze niet bij patiënten zijn? Mogelijke antwoorden: lopen, zoeken, met collega’s zijn in de koffiekamer of de verpleegkundigenpost, administratie, registreren, fouten corrigeren, materialen verzamelen, etc. En dat roept weer de vraag op: waarom doen ze dat allemaal? En als het nodig is, waarom doen zij dat dan?

Onduidelijkheid, in de communicatie van zorgverleners

Patiënten ervaren onduidelijkheid in de communicatie als een groot probleem. En terecht! Onduidelijkheid staat aan de bron van menige fout in de zorg. In het boek wordt aangeraden om de communicatie door zorgverleners te verbeteren. Laat ze veel concreter en eenduidiger vertellen wat de patiënt kan verwachten. Dit is een oplossing op het niveau van de individuele zorgverlener en gaat zeker helpen. Dit vraagt echter veel training, en dus tijd en aandacht. Daarbij is menselijke communicatie een zeer ineffectief middel als we willen dat processen op een voorspelbare en eenduidige manier verlopen. Het is bijna onmogelijk om de plaatjes in ons hoofd, via woorden, tot eenzelfde plaatje in iemand anders hoofd te krijgen. 

Om communicatieproblemen te vermijden zijn er in de industrie methoden ontwikkeld zoals visueel management. Deze methode zorgt ervoor dat, zonder overleg, in één oogopslag zichtbaar is wat (on)juist is. Over alternatieve standaardisatiemethoden, die voor foutvrije of fouttolerante processen zorgen, lees ik in het boek niets. Hierdoor komt bij mij de vraag op: kent men deze methoden in ziekenhuizen?

Actuele situatie van de patiënt niet (volledig) bekend en/of onderkend

Naast de hiervoor besproken onduidelijkheid lijken niet alle zorgverleners compassie voor en met (de situatie van) de patiënt te hebben. Dit leidt er toe dat niet altijd bekend is, en/of onderkend wordt, wat er op dat moment met de patiënt aan de hand is en hoe hij/zij zich voelt, terwijl dit voor de patiënt heel belangrijk is. Compassie en empathie zouden kerncompetenties moeten zijn voor zorgverleners en, na veiligheid, bovenaan moeten staan in het prioriteitenlijstje van zorgverleners (zie ook het boek van Fred Lee, ‘Als Disney de baas was in uw ziekenhuis’).

Managementsysteem ontbreekt

De verhalen in het boek van Gonny roepen heel veel vragen op over de manier waarop het werk gemanaged en de medewerkers geleid worden. Vragen die bij mij opkwamen:

  • wat is precies de rol van de leiding?
  • wanneer doen zij hun werk juist?
  • hoe presteert het team?
  • hoe heeft de patiënt de zorg en de samenwerking ervaren? 

Deze vragen blijven in menig ziekenhuis onbeantwoord. En daar waar men wel antwoorden heeft dan komen die met veel vertraging of niet op de werkvloer. Dit maakt een proces van dagelijks verbeteren en leren onmogelijk.

Efficiency is het doel?

Het boek roept een beeld op van zorgorganisaties die, waarschijnlijk onbewust, sturen op de efficiency van de zorgverlener, waarbij ze zorgen dat ze zo min mogelijk tijd per patiënt kwijt zijn. De prioriteitsvolgorde voor het nemen van beslissing lijkt te zijn:

1. efficiency

2. behandeling en zorgtaken

3. veiligheid

4. persoonlijke behoeften van patiënten

Dit is bijna haaks op de volgorde de Fred Lee aanreikt op basis van de Disney-filosofie.

Medische technologie maakt zorg duurder en minder patiëntgericht?!

In menig artikel en zo ook in het boek van Gonny wordt gesteld dat de ontwikkelingen in de medische technologie ervoor zorgen dat de zorg steeds duurder en minder patiëntgericht wordt. Dit is opmerkelijk en in vele andere sectoren onbestaanbaar. Vele bedrijven zouden failliet gaan als ze ‘hogere kosten’ en ‘minder klantgericht’ als ontwerpcriteria zouden hanteren voor hun technologie.

“You get the machines, you ask for!” – Mike Herscher, voormalig lean director, Boeing 

Registratiesystemen schieten doel voorbij

Er zijn diverse, vaak door derden opgelegde, registratiesystemen voor zorgverleners om verantwoording te kunnen afleggen. Waarom is dit belangrijk? Dit boek toont aan dat het daardoor nog steeds of juist mis gaat. Er lijkt geen relatie te zijn tussen de registratiesystemen en het verbeteren van de zorg. Daar waar die relatie er wel is, zit er lange tijd tussen het optreden van het probleem en de maatregelen die getroffen worden.

De registratiesystemen zouden sterk verbeteren als de gegevens worden teruggekoppeld aan en besproken met het team. Dit is tevens de managementinformatie. Als de leidinggevende wil weten hoe het gaat in het team dan kan dat het beste dagelijks, op de werkvloer, daar waar de prestaties geleverd worden, op basis van eigen observaties. Dit leidt tot eigenaarschap voor de prestaties en tot de mogelijkheid om actie te ondernemen als problemen nog klein zijn. 

“Wij zijn geen fabriek!” Of toch?

Ik krijg van menig zorgverlener te horen, als reactie op mijn ideeën om de ‘Toyota-principes’ toe te passen in het ziekenhuis: “wij zijn toch geen ….. fabriek?” En als je dat letterlijk neemt is dat natuurlijk waar. Echter als ik zie (en lees in het boek) hoe ziekenhuizen geleid worden, dan roept dat een heel ander beeld op. Het lijkt bijna letterlijk te gaan om productiemanagement.  Zorgen, behandelen en ook patiënten worden zelfs ‘productie’ genoemd. 

Van Bohemen, Anesthesioloog, vertelt in het boek: “Pas toen hij zelf patiënt was, realiseerde hij zich dat de discussies in het ziekenhuis alleen maar gaan over geld, personeel, de beschikbaarheid van bedden en operatietijden. ‘Het gaat nooit over de kwaliteit van zorg, over de vraag hoe hulpverleners een betere zorg voor patiënten kunnen leveren’.” Dit lijkt verdacht veel op het runnen van een fabriek, maar dan wel volgens de principes van jaren terug: De meest fabrieken doen het al jaren niet meer zo! Het zorgt voor een enorme ‘disconnect’ tussen management en de zorgprofessionals, laat staan de patiënten. Ik ben heel benieuwd hoe de geïnterviewde managers/bestuurders dit, als patiënt, hebben ervaren.

Ikzelf ben ervan overtuigd dat Van Bohemen tegen een van de belangrijkste problemen is aangelopen, die zorg van wereldklasse in de weg staan. Het is zorgwekkend dat hem dat bij toeval en in de positie van patiënt duidelijk is geworden.

De PPPP cirkel

Veel aandacht gaat uit naar nieuwe plannen, ideeën, afspraken en/of protocollen in plaats van naar het feitelijk uitvoeren, testen, bijstellen en standaardiseren van maatregelen ter verbetering. Verbeteringen laten mede hierdoor lang op zich wachten of worden in z’n geheel niet ingevoerd. Een typisch voorbeeld staat in het boek onder eindnoot 38. De IGZ constateert in 2009 een probleem: versnippering kankerzorg. En ze heeft ook al  de(?) oplossing: één persoon als regisseur van het gehele behandeltraject. Vervolgens “reageerde [IGZ] dan ook verheugd” als verenigingen in 2010 publiceren dat ze in 2013(!) een richtlijn invoeren. Een doorlooptijd van 4 jaar voor het adresseren van een probleem, waarbij de vraag is waarom dit de oplossing is en waarom het zolang moet duren. Duidelijkheid kun je toch gewoon geven? Of was deze oplossing misschien symptoom bestrijding?

Hoe kan het dat juist in de medische wereld problemen niet methodisch worden opgelost?  De PDCA – Plan, Do, Check, Act – verbetercirkel; ook wel Deming cirkel genoemd, is verworden tot de PPPP cirkel: rapporten, richtlijnen en regelgeving, vaak op basis van veronderstelde problemen, die vervolgens door anderen zouden moeten worden uitgevoerd. Waarna we naar het volgende probleem springen.

Opleiding(methode) onjuist

Elk van de geïnterviewden geeft aan dat er onvoldoende scholing is op het gebied van de vaardigheden om met patiënten om te gaan en bijvoorbeeld de menselijke maat te bewaken. Wat hen betreft zou dit al in de basisscholing moeten zitten. Hun verdere advies is (Blz 136) “Lessen, cursussen en workshops zouden er toe moeten bijdragen dat ……”.

Blijkbaar is het gedragsaspect en de menselijke kant van kwaliteit leveren onderbelicht in de opleidingen van zorgprofessionals, terwijl dit voor patiënten heel belangrijk is. Wat verder opvalt is dat er gedacht wordt dat ‘traditionele’ methoden van opleiden - incidenteel, klassikaal - er voor gaan zorgen dat dit verbetert. 

Verbeteren gaat het makkelijkst in kleine stapjes. Een belangrijke verandering die nodig is, is de communicatie met de patiënt en de compassie die zorgprofessional voor de patiënten hen hun situatie hebben. Een vraag stellen als: “kan ik nog iets voor u doen?” of een afspraak als “ik ben over 30 minuten weer bij u” kosten evenveel tijd als je mond houden of zeggen “ ik kom straks weer bij u”. Ga voor dienstbaarheid en duidelijkheid.

Inmiddels is uit diverse onderzoeken gebleken en is het mijn persoonlijke ervaring dat, voor het aanleren van nieuwe routines, dagelijkse oefening en coaching  nodig zijn. Dit betekent dat naast  zorgprofessionals ook leidinggevenden getraind moeten worden. Ze zouden daarbij dagelijks moeten oefenen en feedback krijgen. Verder zal hierbij de kwaliteit van de geleverd zorg voor de patiënt continu bewaakt moeten worden. Ook voor leidinggevenden betekent dit nieuwe routines, die in het nu nog ontbrekende managementsysteem zouden moeten worden verankerd. 

De zorgprofessional moet ‘gewoon’ hun gedrag veranderen. Silo’s zijn hierbij leidend.

Er wordt onder andere door Van Dijk (blz 140) gesteld dat zorgprofessionals andere keuzes (in voordeel van de patiënt) moeten maken en dat ze niet begrijpt hoe het kan dat niet gebeurt. De oplossing die ze hiervoor geeft is dat collega’s uit dezelfde discipline elkaar aanspreken. De basiszorg moet weer hoog op de agenda. Dit probeert Van Dijk o.a door deelname in Verpleegkundig Convent. Welke rol voor de leidinggevenden is weggelegd wordt niet duidelijk.

Veronderstellingen die hieronder lijken te zitten:

1. Als iedereen, individueel, in elke discipline zijn werk goed doet, presteert het geheel goed

2. Gedrag is een functie van het individu, dat kun je dus ‘gewoon’ zelf veranderen

3. Kwaliteitsverbetering gaat via de eigen discipline: verpleegkundigen praten met verpleegkundigen over verbetering; artsen met artsen; etc.

4. Zorgprofessionals zijn individueel verantwoordelijk voor hoe er gewerkt wordt

Dr W. Edwards Deming stelt dat kwaliteit een functie is van het systeem (en dus niet van het individu). Als we de juiste kwaliteit willen leveren dan moeten we dus vooral kijken wat de patiënt nodig heeft en welk proces daarvoor nodig is. Dit proces moet vervolgens leidend zijn voor hoe we het werk en de samenwerking organiseren (en dus niet de organisatiestructuur als leidend nemen). We hebben procesteams nodig, waarin artsen, verpleegkundigen, ondersteunende diensten, administratief medewerkers, etc. samenwerken en verantwoordelijk zijn voor de uitkomsten. Zo’n procesteam staat onder leiding van een proceseigenaar.

Keuzes maken vóór ipv met en/of door de patiënt

In het AVL zijn de wachtkamers druk. Vervolgens wordt er verondersteld dat daar weinig aan te doen is (blz 149)….want het ligt aan externe factoren [ meer patiënten ]. Dit roept bij mij de vraag op: “als je de patiënten niet kunt verwerken, wat is dan de reden dat je ze oproept?”. Vervolgens blijkt de drukte in de wachtkamers ook de reden dat mensen niet een vaste arts krijgen toegewezen [terwijl volgens Van Boheemen het gesprek  veel beter loopt als de arts hem kent]. AVL bepaalt voor de patiënt dat korte wachttijd belangrijker is dan keuze van arts [terwijl ze weten dat dat zeker niet voor elke patiënt geldt]. Een vaste arts is niet haalbaar vanwege de roosters van de artsen (!). 

Dit alles leert mij dat:

1. het proces vanuit perspectief van artsen en ziekenhuis is georganiseerd ipv vanuit patiëntenperspectief

2. het AVL denkt dat het ‘of of’ is ipv ‘en en’ bij het maken van keuzes en het oplossen van problemen

3. ze denken er ‘niets’ aan te kunnen veranderen

4. de problemen die de huidige situatie oplevert (wachten, onduidelijkheid, niet de best passende arts,…) allemaal bij de patiënten terechtkomen

Dit laatste is een essentiële fout in het systeem. De patiënten hebben al problemen genoeg, daarom komen ze namelijk naar het ziekenhuis. Ze zouden dus eigenlijk meer keuze en service mogen verwachten dan in andere sectoren, maar dat is duidelijk niet het geval.


Meld je aan voor de tweedaagse training De Harada Methode

  • Wil je zelf ervaren hoe je succesvol wordt?
  • Wil je boven jezelf uitstijgen?
  • Verbeteren vanuit je hart?
  • Op zoek naar zelfsturendheid en de menselijke kant van Lean?
  • Burn-out nabij?

>>  31 mei en 1 juni 2018 tweedaagse training
>>  6 en 7 september 2018 tweedaagse training

 "De sleutel tot topprestaties is mensen laten groeien en boven zichzelf uit laten stijgen"

 

 

arnout

Arnout Orelio

+31(0)6 - 8333 5692

arnout@deverbeterpraktijk.nl